A NECESSIDADE DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER DA CABEÇA E PESCOÇO.

Otavio Alberto Curioni

Aproximadamente 400 novos casos de câncer de cabeça e pescoço são registrados no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, SP, a cada ano. A incidência da doença tende a aumentar com a idade e cerca de 70% dos casos estão na faixa etária entre 50 e 60 anos.

As taxas de sobrevida global em cinco anos são variáveis segundo o sítio do tumor. Em geral, pacientes com diagnóstico em estádio precoce da doença tem melhor chance de cura ou maior sobrevida. Entretanto, no nosso meio, a maioria dos pacientes procura recurso médico com doença em estádio avançado e a maior sobrevida é alcançada apenas se o diagnóstico e o tratamento forem estabelecidos o mais rápido possível.

Diretrizes de tratamento para o câncer da cabeça e pescoço em todos os estádios fazem-se necessárias, porém, não dispomos de boas evidências oriundas de estudos randomizados controlados para guiar-nos na proposta terapêutica. A tomada da melhor decisão clínica possível envolve um tipo de integração entre informação científica e modelos científicos, com experiências clínicas e, talvez mais amplamente, compreensão cultural e experiências de vida, pois podem se tratar de pessoas com crenças, vontades e situações diferentes, de modo que apenas um modelo de tomada de decisões que leve em conta o maior número de fatores envolvidos estaria sendo justo com essas pessoas, em pré-determinadas áreas geográficas.

Não é possível simplesmente utilizar uma fórmula, mas deveria ser desenvolvido um senso para considerar o significado das circunstâncias particulares dos pacientes e de suas doenças. Neste sentido, a implantação de diretrizes voltadas para um público alvo específico, com base em metodologia científica associada às vivências pessoais, poderia melhorar os resultados dos pacientes.

O protocolo de tratamento do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia – versão 2010, não visa servir de padrão ouro para os cuidados com câncer da cabeça e pescoço. Os padrões de cuidados são determinados com base em todas as informações clínicas disponíveis para um caso individual e estão sujeitos aos avanços do conhecimento cientifico e tecnológico. Tais recomendações servem para substanciar o julgamento final que deve ser feito por profissionais responsáveis com decisões clinicas relacionadas a procedimento clinico particular ou plano de tratamento. Este julgamento deve ser estabelecido após a discussão das opções com o paciente, considerando-se o diagnóstico e as escolhas de tratamento possíveis.

Real impacto da metástase regional no carcinoma epidermóide do andar inferior da boca.

Abrão Rapoport

No carcinoma epidermóide da cavidade bucal, a presença de linfonodo metastático no pescoço é indicação de comportamento agressivo. De forma esquemática, a instalação da doença metastática depende da capacidade do hospedeiro de confinar a lesão primária, das características primárias e de invasão da neoplasia e da adaptação da célula metastática no tecido alvo.

O objetivo final do tratamento do carcinoma espinocelular da boca é o controle da neoplasia e de sua disseminação regional, levando o paciente a uma maior sobrevida livre de doença. Para que isto ocorra, há que se propiciar maior radicalidade e um campo cirúrgico onde a extensão do mesmo atenda às necessidades oncológicas desta neoplasia maligna. Para tanto, há que se considerar o padrão de metastatização nos pacientes submetidos aos diferentes tipos de esvaziamentos cervicais (radicais, modificados ou eletivos) para o carcinoma epidermóide da boca onde os níveis preferenciais são: nível I (submento e submandibular), nível II (jugular superior), nível III (jugular médio), sendo que os níveis IV (jugular baixo) e V (espinais) são envolvidos em apenas 3% dos pacientes N0 (ausência de linfonodos clínicos metastáticos). Ao fim desta consideração, há que se definirem marcadores anatômicos para estes níveis de disseminação, tais como:

I - acima do hióide.
II - abaixo do ventre posterior do digástrico
III - abaixo da bifurcação da artéria tireoidiana superior
IV - nível da artéria tireoideana superior
V - bordo posterior do músculo esternocleidomastoideo e espinal

Considerando referências anatômicas e dos níveis preferenciais de acometimento dos linfonodos metastáticos, o esvaziamento radical clássico de Crile ficou restrito às neoplasias com envolvimento de todos os níveis, sendo progressivamente substituído pelo esvaziamento modificado. Vale considerar que os métodos por imagem (ultra-sonografia com agulha fina, tomografia computadorizada, ressonância magnética e mais recentemente o PET-CT) podem eventualmente subsidiar a propedêutica palpatória, sugerindo diferentes modalidades do esvaziamento.

A partir destas considerações, algumas citações rebatendo estudos comparativos em pacientes T1 N0 M0, revelam taxas de recidiva iguais nos esvaziados e não esvaziados, ocorrendo diferenças significativas no pacientes T2, T3, T4 N0 M0. Nestes pacientes, apesar da sobrevida global ser igual, a sobrevida livre de doença é maior nos pacientes que foram tratados cirurgicamente através dos diferentes esvaziamentos cervicais, o que nos leva a considerar um eventual estadiamento biológico.

Quanto ao tratamento do câncer de boca para os casos N0, vários autores concluem que os diferentes tipos de esvaziamentos são equivalentes na avaliação das recidivas fora do campo cirúrgico, e que a quimioterapia e a radioterapia pós-operatória não modificam a sobrevida livre de doença. Isto permite afirmar que, apesar dos avanços na seleção de agentes quimioterápicos com sucesso inconteste em algumas áreas, no carcinoma epidermóide avançado de boca, isto não ocorre.

Imagem com FDG-PET consegue predizer evolução no câncer de cabeça e pescoço.

Ricardo Pires de Souza

No congresso “JOINT ECCO 15 e 34th ESMO” realizado em Berlim, de 20 a 24 de setembro de 2009, Farrag e colaboradores apresentaram, sob a forma de pôster (n0 8523), os resultados da avaliação do FDG-PET na predição da evolução de 58 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, submetidos ao exame antes do tratamento radioterápico, com ou sem quimioterapia.

No resumo, publicado no European Journal of Cancer (EJC, vol. 7, n.2, p. 477), os autores descreveram um valor de corte para a medida semi-quantitativa do SUVmax, índice que traduz a parte metabolicamente mais ativa do tumor. O valor de corte de 7,92 no SUVmax separou os pacientes em dois grupos: um com SUVmax alto e outro baixo. A sobrevida global em três anos foi de 80%, no sub-grupo com SUVmax baixo contra 54% no outro grupo, enquanto que a sobrevida livre de doença foi de 83% contra 41% entre os grupos, com melhor evolução no grupo com valor baixo. Os pacientes que morreram apresentaram um valor médio de SUVmax de 9,16 e os que sobreviveram, uma média de 7,32. Em análise multivariada o SUVmax se mostrou como o único fator significante na determinação da evolução dos pacientes.

Devido ao número limitado de participantes, os próprios autores sugerem novo estudo com aumento da casuística para definir com maior eficácia o papel deste valor de corte do SUVmax. Se de fato for possível correlacionar a atividade metabólica dos tumores de cabeça e pescoço e a medida do SUVmax com a evolução dos pacientes, em tratamentos não cirúrgicos (e por que não também nos casos cirúrgicos?), os terapeutas passarão a ter um parâmetro prognóstico valioso. No entanto, outras evidências científicas devem ser apresentadas antes que este fato possa ser aceito integralmente.

Papel da endoscopia de via aérea superior na propedêutica clínica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia.

Ronaldo Américo
Levon Mehkitarian Neto

A propedêutica clínica da via aérea superior é fundamental para a avaliação do paciente portador de doenças da cabeça e do pescoço. Sua realização é dificultada pelas cavidades naturais do crânio, que são áreas com relevante extensão ântero-posterior e baixa penetração luminosa. Sendo assim, estas cavidades necessitam de métodos acessórios para sua adequada avaliação.

A utilização de uma fonte luminosa é essencial para uma adequada avaliação da cavidade oral, porém é insuficiente para avaliação nasal, faríngea e laríngea. O desenvolvimento do espelho laríngeo por Garcia proporcionou melhora na avaliação da orofaringe, hipofaringe e laringe, porém permaneceu com limitação de ampliação e gravação das imagens captadas.

A nasofibrolaringoscopia flexível é o método de maior eficácia para a avaliação de toda a mucosa nasal, faríngea e laríngea, sendo exceção apenas a observação da cavidade oral. Este exame é realizado com o paciente acordado. O aparelho de fibra óptica é introduzido através das cavidades nasais, excursionando em direção a rinofaringe. Observa de forma dinâmica o fechamento velofaríngeo, e proporciona uma visão superior do restante da faringe, e da laringe também em movimentação.

É um método de boa tolerabilidade por parte dos pacientes e de rápida realização. Pode ser realizado para avaliação complementar da deglutição e da voz, bem como realizar biópsias direcionadas.

Quando acoplado a uma microcâmera e a um sistema de vídeo, é possível realizar a ampliação e gravação das imagens para melhor estudo ou criação de um banco de dados. Como ponto negativo principal está o alto custo para aquisição e manutenção dos equipamentos, e como todo método de endoscopia requer adequada antissepsia.

Tumores Avançados de Cabeça e Pescoço – Cirurgia, ou Radioterapia, ou Quimioterapia: um Trilema de Münchhausen?

Marcos Brasilino de Carvalho

Para combater o câncer, a medicina colocou no século XX três armas nas mãos de três diferentes especialistas. A cirurgia, a arma mais antiga, continua sendo a base de quase todos os protocolos terapêuticos para o câncer de cabeça e pescoço (1). Entretanto, variam de acordo com a localização do tumor, com sua extensão e mesmo com a maior ou menor experiência do grupo médico que assiste o paciente. É consensual entre os especialistas, que o difícil não é fazer – difícil, é saber o que fazer. Para fazer, é preciso ter treinamento, mas para decidir qual é a melhor decisão é preciso ter experiência e esta, ainda que às vezes não o acompanhe, titubeia se não tiver a companhia do tempo.

Quando falamos de tumores avançados de cabeça e pescoço, dois fantasmas assombram o especialista: a mutilação e outras seqüelas do tratamento, e a possibilidade de recorrência da doença. Decidido e aplicado o plano de tratamento, se o resultado não for o controle da doença, seja por sua persistência seja pela recidiva, as opções favoráveis aproximam-se de zero. O tratamento de resgate das recidivas oferece índices de controle desapontadores diante da morbidade e da mortalidade de um re-tratamento independente se cirúrgico ou radioquimioterápico, independente se a recidiva for local, regional ou à distância (2).

Todas as opções são consideradas diante de paciente com tumor avançado. Qual a que melhor atende ao objetivo de sobrevida mais longa com menor risco de complicações e recorrência? Se as armas terapêuticas disponíveis devem ser associadas, quais serão escolhidas? Em qual seqüência? A quimioterapia deve vir antes, durante ou após a cirurgia ou radioterapia? Quais drogas e por qual via? A infusão intra-arterial superseletiva através da artéria temporal superficial tem sido reabilitada em alguns centros importantes, principalmente em esquemas concomitantes com a radioterapia (3). A cirurgia tem sofrido o assédio dos protocolos de preservação de órgãos, mas quase nunca para pacientes com tumores avançados. Nestes casos, a cirurgia recebe o auxílio multidisciplinar que inclui a radioquimioterapia adjuvante para os casos de risco elevado de recorrência, isto é, casos com margens comprometidas, múltiplos linfonodos positivos, invasão extracapsular e/ou invasão perineural. Mas também há defensores da radioquimioterapia como o tratamento inicial de eleição e a cirurgia é chamada como (co)adjuvante para resgatar os casos não respondedores ou recorrentes (4).

Para cada proposta de tratamento encontram-se defensores categóricos e convictos que deixam uma margem muito estreita para outras opções (5). Aqueles que se iniciam na prática da oncologia clínica, cirurgia de cabeça e pescoço ou radioterapia, quando se deparam com pacientes com tumores de cabeça e pescoço, são observados por seus orientadores/inquisidores atentos à possibilidade de heresia, de crime contra a fé nos pressupostos médicos que acreditam.

A soma das casuísticas e as experiências acumuladas fazem supor que as respostas estão dadas, mas pulverizadas ao longo do tempo e por todo o planeta. Isto cria um espaço privilegiado para as revisões sistemáticas que estão à espera que os centros de referência acordem e tomem a iniciativa de dar um passo à frente.

Bibliografia

1. Ang KK. Multidisciplinary management of locally advanced SCCHN: optimizing treatment outcomes. The Oncologist. 2008;13:899-910
2. Gleich LL, Ryzenman J, Glucman JL, Wilson KM, Barret W, Redmond KP. Recurrent advanced (T3 or T4) head and neck squamous cell carcinoma. Is salvage possible? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:35-38.
3. Mitsudo K, Shigetomi T, Nishiguchi H, Yamamoto N, Fukui T, Furue H, Saito M, Ueda M, Tohnai I. daily concurrent chemotherapy with docetaxel (DOC) and cisplatin (CDDP) using superseletive intra-arterial infusion (HFT method) via superficial temporal artery for T3 and T4 head and neck cancer – possibility of organ preservation in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol, 2008; 26:15S
4. Cohen EEW, Baru J, Huo D, Haraf DJ, Crowley M, Witt ME, Blair EA, Weichselbaum RR, Rosen F, Vokes EE, Stenson K. Efficacy and safety of treating T4 oral cavity tumors with primary chemoradiotherapy. Head Neck 2009; 31:1013-1021.
5. Bleitler JJ. Seduction by induction. J Clin Oncol 2009; 27: 9-10.

Atividades em outubro de 2009.

Durante o mês de outubro, paralelamente às reuniões protocolares assistenciais e científicas, o Departamento programou algumas atividades com caráter informativo e gerencial. O programa incluiu:

1. Revisão sobre a utilização do PET/CT em Cabeça e Pescoço com enfoque em princípios do método e papel no diagnóstico da lesão primária – apresentação do dr. Ricardo Pires de Souza;

2. Organização e Sistema com enfoque em sistemas gerenciais de competitividade das instituições e aplicação no Departamento – apresentação do dr. Odilon Victor Porto Denardin;

3. Infecções em Cabeça e Pescoço, epidemiologia, diagnóstico e opções de tratamento – apresentação do dr. Juvêncio José Dualibe Furtado;

4. Biologia Molecular em Cabeça e Pescoço, principais marcadores moleculares, utilidade e aplicação clínica – apresentação da dra. Renata Coudry;

5. Medicina Baseada em Evidências, da revisão Sistemática a Metanálise – apresentação do dr, Ricardo Pires de Souza.

Renovação.

Uma das premissas de um serviço assistencial com perspectivas científicas é a capacidade de responder às novas demandas geradas pelo conhecimento e transformá-las em instrumento de melhoria constante. Desta forma, as recentes mudanças ocorridas no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis refletem esta adaptação aos novos tempos.

Periodicamente as competências e habilidades dos colaboradores são consideradas para traçar novos perfis de desempenho, ajustados às necessidades e desafios do momento e preparação para o futuro. Assim foi quando, em outras oportunidades, prevaleceu a decisão do grupo de escolher ou aceitar novas lideranças. Sem rupturas e com foco no tripé estratégico da instituição – assistência, ensino e pesquisa – sempre houve uma preocupação de acréscimo de qualidade e elevação da do padrão das atividades desempenhadas. E, diga-se de passagem, com a colaboração de todos.

Nestes mais de 40 anos de funcionamento, o Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia contou com profissionais brilhantes no seu comando. Josias de Andrade Sobrinho, Abrão Rapoport, Marcos Brasilino de Carvalho, Carlos Neutzling Lehn contribuíram de forma significativa, cada um a sua maneira, para que o serviço atingisse a posição de destaque que hoje ocupa.

Agora chegou a hora da renovação. Desde o dia 15 de outubro de 2009 a direção do Departamento passou para o dr. Otavio Alberto Curioni. Usando uma expressão popular, pode-se afirmar que o dr. Otavio é “cria da casa”. Ex-residente do Departamento, com Mestrado pelo Programa de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis e Doutorado pela Universidade de São Paulo, ambos na área de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, vem exercendo a função de médico assistente desde 2001. Portanto, trata-se de um conhecedor das rotinas do Departamento o que será de muita valia para auxiliar nas atividades a serem desempenhadas.