Carcinoma Diferenciado da Tireóide – Mudança de Paradigma.

Ali Amar

Diante de um nódulo na tireóide, a principal preocupação é o diagnóstico diferencial de uma neoplasia maligna. A punção aspirativa do nódulo, já utilizada por Abulcassis no século X, ainda hoje constitui o principal método complementar no diagnóstico. Este método permitiu, nas últimas décadas do século passado, reduzir com segurança o número de cirurgias entre os pacientes com bócio.

Embora todo conhecimento acumulado tenha se baseado no nódulo palpável, presente em menos de 5% da população, nos últimos anos houve um aumento significativo no diagnóstico de doença subclínica com o amplo uso do exame ultrassonográfico. Ao ultrassom, aproximadamente 50% das pessoas apresentam nódulos tireoideanos. Mas será que a doença subclínica tem o mesmo significado do nódulo palpável?

Vale a pena rever a experiência adquirida no último século. Nos anos 80, os japoneses publicaram uma série de trabalhos sobre o esvaziamento eletivo no câncer diferenciado da tireóide e, para nossa surpresa, um dos carcinomas mais indolentes apresentava os maiores índices de metastatização linfática, próximos a 90% nos carcinomas papilíferos. Ainda mais surpreendente foi o fato de que o esvaziamento cervical não modificava o prognóstico desses pacientes, sendo que apenas uma minoria apresentava metástases linfonodais palpáveis no curso da doença. Assim, o esvaziamento cervical eletivo foi banido do tratamento do câncer diferenciado da tireóide. Será que a doença primária subclínica apresenta o mesmo comportamento observado nas metástases?

Em autópsias foi constatado que aproximadamente 2% da população apresentam carcinomas subclínicos da tireóide, taxa que aumenta substancialmente entre os idosos. A constatação de que esta taxa é muito superior à incidência da doença - aproximadamente 3/100.000 habitantes-, sugere que a maioria dos carcinomas subclínicos permaneça assintomática. Diante destas evidências, parece que a doença subclínica não precisaria de tratamento. Porém, uma vez feito o diagnóstico de carcinoma, a indicação da tireoidectomia é unânime entre os cirurgiões.

A incidência do carcinoma papilífero aumentou na última década, mas a mortalidade permaneceu inalterada. Atualmente desconhecemos o impacto da doença subclínica na incidência e na mortalidade do câncer diferenciado da tireóide. Será que os nódulos impalpáveis devem ser considerados anormais, uma vez que estão presentes em grande parte da população? Embora a morbi-mortalidade do tratamento seja baixa nos centros especializados, a tendência em diagnosticar pacientes com doença subclínica impõe uma reflexão sobre o risco-benefício do tratamento.

Atualmente o câncer da tireóide subclínico deve ser tratado, mas talvez não devesse ser tão procurado, lembrando um provérbio alemão: uma pessoa saudável é uma pessoa mal investigada.

Oncologia de Cabeça e Pescoço: o paradigma da formação profissional.

Sérgio Altino Franzi

A incidência do câncer acompanha o envelhecimento populacional. A magnitude dessa doença é consequência das mudanças globais que alteraram a situação das pessoas, quer pela urbanização e industrialização acelerada, quer pelo novo modo de vida e consumo.

O SUS registrou 423 mil internações por neoplasias malignas e 1,6 milhão de consultas ambulatoriais em oncologia no ano de 2005. Neste período foram tratados, mensalmente, 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial, sendo que nesses últimos cinco anos, ocorreu um aumento expressivo no número de pacientes com câncer, atendidos pelas Unidades de Alta Complexidade do SUS, para a utilização de medicação de Alto Custo e tratamento de segunda e terceira linha. Em 2004, a mortalidade por câncer representou 13,7% de todos os óbitos no Brasil, ficando atrás das doenças do aparelho circulatório (27,9%). Em 2006, foram registrados em nosso País, 13470 (8%) casos novos de câncer de cavidade oral.

No tocante ao tratamento convencional de pacientes portadores de neoplasia de cabeça e pescoço com cirurgia e radioterapia, as taxas de sobrevida ainda permanecem insatisfatórias. Os motivos estão relacionados à falha no controle loco-regional, recidiva sistêmica e segundo tumor, nos quais o procedimento cirúrgico ou mesmo a radioterapia, poderiam causar profundas alterações funcionais, psicológicas e estéticas. Esta situação faz com que o paciente, uma vez orientado e informado, possa querer um tratamento menos convencional no controle da doença.

Num momento em que as alternativas não estiverem limitadas a resolução cirúrgica, o diferencial de sucesso dependerá da inclusão ou associação de quimioimunoradioterapia, por parte do cirurgião de cabeça e pescoço. Esta decisão terapêutica deverá ser pautada pela experiência e pela atuação clínica oncológica desse especialista. A compreensão das características clínicas oncológicas, nas neoplasias da cabeça e pescoço, inclui renovação, mudanças e associações terapêuticas com a intenção de melhorar a qualidade de vida e aumentar o controle loco-regional e a distância. O tempo dirá se as decisões foram acertadas, pois, como já disse Leonardo da Vinci “a verdade é sempre confirmada pelo tempo”,

Mas como garantir as condições adequadas para a formação cirúrgica e clínica, em oncologia, dos especialistas em cabeça e pescoço? A nossa intenção é ampliar a discussão sobre a formação do oncologista na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço tendo com modelo o pré-requisito em cirurgia geral (dois anos), programa de bases da oncologia (um ano), atividades assistenciais, pesquisa e produção de trabalhos científicos, com duração de dois anos. No meu ponto de vista, devem ser incluídos, rodízios pelos serviços de oncologia clínica (quimioterapia), radioterapia, biologia molecular em cabeça e pescoço. O crescente interesse do cirurgião de cabeça e pescoço no campo da biologia molecular dos tumores, junto com sua natural inclinação ao trabalho assistencial, pode combinar-se e manifestar-se em novos enfoques de trabalho científico e pesquisa.

Cabe aqui uma paródia à citação do Times, de 18 de maio de 2007. Posso escrever, em relação ao paciente portador de câncer avançado de cabeça e pescoço sem indicação cirúrgica ou radioterápica, que o preparo do especialista esbarra num trilema: (1) a honestidade do especialista e participação junto ao paciente não lhe parecerá brilhante; (2) especialistas brilhantes e participativos, a este paciente, não lhe parecerá honesto; (3) e se este colega cirurgião de cabeça e pescoço honesto e considerado brilhante, a este paciente, não lhe parecerá participativo.

Pode-se afirmar que este novo século reserva, para a oncologia de cabeça e pescoço, uma mudança de paradigma em relação à formação dos especialistas. A demanda, o atendimento de um número cada vez maior de pacientes - dois casos novos por ano para cada 1000 habitantes (INCA 2006) - e a renovação em relação à possibilidade de tratamentos, métodos, técnicas reconstrutoras, equipe multidisciplinar, qualidade de vida e a “trilogia” quimio/imunoterapia, radioterapia e cirurgia implicam um novo modelo de desempenho das atividades dos cirurgiões de cabeça e pescoço. E o nosso compromisso atual é o de oferecermos aos jovens médicos o conhecimento essencial do câncer de cabeça e pescoço para que a especialidade não seja temida ou considerada difícil, com a idéia de que podemos ajudar o paciente com trabalho honesto, participativo do começo ao fim e se possível brilhante nas decisões que somente o tempo e os modelos nos ensinam.

CONTRIBUIÇÃO DA AVALIAÇÃO VIDEOFLUOROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO NO PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS.

Ana Paula Brandão Barros

A deglutição envolve estruturas com diferentes funções. É uma função vital, e que se alterada pode acarretar diversos problemas para o indivíduo. Cinco são as fases que compõe a fisiologia da deglutição (antecipatória, preparatória, oral, faríngea e esofágica). Por ser uma função altamente complexa, tanto a avaliação como o diagnóstico requerem um conhecimento especializado da anatomia das estruturas envolvidas e da neurofisiologia da deglutição. Sabe-se que qualquer alteração que comprometa a correta seqüência fisiológica do transporte do bolo alimentar da boca até a entrada no estômago pode ser considerada disfagia.

É evidente a evolução na área da disfagia nas duas últimas décadas. A disfagia foi considerada e citada por muito tempo simplesmente como um sintoma de diversas alterações. Porém, o conceito foi ampliado e se tornou além de um sintoma, também uma alteração que atraiu a atenção de diversas especialidades, devido ao seu impacto na vida dos pacientes.

A evolução tecnológica permite a ciência evoluir global e especificamente proporcionando uma intervenção de melhor qualidade. E em relação à disfagia, por anos a avaliação clínica embasou o diagnóstico e a terapêutica, porém, já é sabido nos dias atuais que em muitos casos a avaliação clínica não é suficiente para um diagnóstico e tratamento adequado. Os limites da avaliação clínica foram apontados por meio da realização da videofluoroscopia da deglutição, exame considerado complementar à clínica da deglutição.

A videofluoroscopia da deglutição também chamada de videodeglutograma ou deglutição com bário modificado é uma avaliação completa no que diz respeito à visibilidade de todas as estruturas e fases da deglutição. É um exame que consiste em uma imagem radiológica dinâmica registrada em fita de vídeo ou DVD.

A indicação deste exame ultrapassa o objetivo diagnóstico e também contribui para o entendimento do grau das alterações encontradas e sua respectiva etiologia, o que fortalece o planejamento terapêutico, que passa a ser baseado em imagem funcional. Tamanhas são a importância e a qualidade das informações captadas por meio deste exame que eu questiono o conceito de complementaridade à avaliação clínica.

A principal indicação para a realização da videofluoroscopia, do ponto de vista fonoaudiológico, é a necessidade da descrição detalhada da fase faríngea da deglutição. Observar todo o trajeto do bolo alimentar e compreender a causa e a repercussão da alteração diagnosticada é sem dúvida a indicação primária para um diagnóstico preciso e um planejamento terapêutico mais focado.

Profissionais especializados nesta avaliação utilizam o momento do exame para um arsenal de perguntas e estratégias, como provas terapêuticas, para uma intervenção focada. A adaptação de consistências, quantidades, viscosidade, temperatura, posturas e manobras de proteção e limpeza podem e devem ser avaliadas durante o exame, desde que, o paciente não seja exposto por muito tempo à radiação.

Se o avaliador tiver amplo conhecimento na área é possível fazer as correlações imediatas dos sinais observados, das queixas referidas e da provável alteração que acarreta este quadro, para se testar com segurança, as estratégias selecionadas e verificar se as mesmas são eficazes para o planejamento terapêutico.

A avaliação videofluoroscópica da deglutição pode ser realizada e interpretada de acordo com a observação desde a captação do bolo até a entrada dele no estômago. E o laudo do exame deve descrever as alterações da motilidade orofaríngea, a presença da estase e da penetração e/ou aspiração e o grau da alteração de todos estes eventos.

A simples descrição dos achados no exame não oferece material suficiente para a compreensão da causa da alteração e não auxilia no planejamento do tratamento. É necessário que seja compreendido o porquê das alterações. Não basta diagnosticar que o paciente apresenta aspirações durante a deglutição, mas sim compreender se o fator causal é a presença de redução da elevação e anteriorização da laringe, alteração do fechamento glótico, alterações sensoriais e/ou alterações respiratórias, por exemplo.

Alguns protocolos de avaliação e diagnóstico foram testados e publicados com a intenção de padronizar a intervenção. Obviamente todos têm seus aspectos positivos e negativos, o que não tira o valor e a contribuição clínica e científica dos mesmos. A dificuldade na padronização é principalmente baseada na experiência de cada Instituição que tem demanda de diferentes patologias. No Hospital Heliópolis são utilizadas a escala de severidade da disfagia de O’Neil, descrita em 1999, e a escala de penetração e de aspiração de Rosenbek de 1996, para caracterizar os referidos eventos1,2. Apenas nos casos de pacientes que foram submetidos à laringectomia total as escalas acima citadas são inadequadas e para este grupo de pacientes utiliza-se a escala criada por Zerbinatti em 20043.

A videofluoroscopia da deglutição é um excelente exame para a investigação da disfagia que permite ampliar o conhecimento e favorecer diretamente o paciente disfágico no seu tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14:139-145, 1999.
2) Rosenbek JC, Robbins J, Roecker EB, Coyle JL, Wood JD. A penetration –aspiration scale. Dysphagia. 11:93-98, 1996.
3) Zerbinatti FAB. Avaliação videofluoroscópica da deglutição após laringectomia e faringolaringectomia total [Monografia]. São Paulo: Fundação Antonio Prudente;2004.