O IMC é um bom indicador para a avaliação nutricional?

Rosana Sarmento Brasileiro

A desnutrição energético-protéica (DEP) é frequentemente diagnosticada em pacientes portadores de câncer, devido a fatores direta ou indiretamente relacionados ao tumor, efeitos negativos da cirurgia, tratamento quimioterápico, ingestão alimentar inadequada, além do isolamento social e fatores psicológicos. A DEP é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente sendo detectado pela avaliação do estado nutricional. A avaliação do estado nutricional é de grande importância na prática clínica. É necessário que os serviços apliquem rotineiramente instrumentos sensíveis na identificação e nas alterações do estado nutricional.

Existem vários métodos para avaliar o estado nutricional, e um dos parâmetros mais utilizados é o índice de massa corporal (IMC). O IMC é uma medida de gordura corporal com base na altura e peso. É comumente utilizado na prática clínica para avaliar o estado nutricional, quer como uma ferramenta isolada ou como parte de uma ampla avaliação nutricional. Vários estudos têm demonstrado que o IMC é um indicador pouco sensível tanto em estudos de obesidade como de desnutrição. Apesar de ter algumas vantagens e ser utilizado na maioria dos estudos epidemiológicos como indicador do estado nutricional, devido à facilidade de mensuração e sua relação com morbidade e mortalidade, ele também tem limitações que devem ser reconhecidos. Estas limitações ocorrem quando o IMC é utilizado como uma ferramenta de rastreamento e também quando ela é usada para acompanhar os pacientes durante uma intervenção. O IMC não faz distinção entre massa gorda e massa magra, além de não avaliar a forma como a gordura esta distribuída. O IMC também não é um bom indicador para pacientes em risco de desnutrição, podendo mascarar a perda de massa muscular grave em pacientes com perda de peso significativa.

Atualmente não há nenhum método disponível que seja ao mesmo tempo sensível e específico o suficiente para detectar a desnutrição. Por isso, a avaliação nutricional deve ser baseada no conjunto de informações obtidas do paciente incluindo inquérito alimentar, exame físico, antropometria e exames bioquímicos, para que a terapia nutricional seja adequada às necessidades do paciente a fim de manter, ou recuperar o estado nutricional e evitar a instalação, ou progressão da desnutrição. Estes procedimentos permitem intervenções nutricionais mais precoces.

Carcinoma Diferenciado da Tireóide – Mudança de Paradigma.

Ali Amar

Diante de um nódulo na tireóide, a principal preocupação é o diagnóstico diferencial de uma neoplasia maligna. A punção aspirativa do nódulo, já utilizada por Abulcassis no século X, ainda hoje constitui o principal método complementar no diagnóstico. Este método permitiu, nas últimas décadas do século passado, reduzir com segurança o número de cirurgias entre os pacientes com bócio.

Embora todo conhecimento acumulado tenha se baseado no nódulo palpável, presente em menos de 5% da população, nos últimos anos houve um aumento significativo no diagnóstico de doença subclínica com o amplo uso do exame ultrassonográfico. Ao ultrassom, aproximadamente 50% das pessoas apresentam nódulos tireoideanos. Mas será que a doença subclínica tem o mesmo significado do nódulo palpável?

Vale a pena rever a experiência adquirida no último século. Nos anos 80, os japoneses publicaram uma série de trabalhos sobre o esvaziamento eletivo no câncer diferenciado da tireóide e, para nossa surpresa, um dos carcinomas mais indolentes apresentava os maiores índices de metastatização linfática, próximos a 90% nos carcinomas papilíferos. Ainda mais surpreendente foi o fato de que o esvaziamento cervical não modificava o prognóstico desses pacientes, sendo que apenas uma minoria apresentava metástases linfonodais palpáveis no curso da doença. Assim, o esvaziamento cervical eletivo foi banido do tratamento do câncer diferenciado da tireóide. Será que a doença primária subclínica apresenta o mesmo comportamento observado nas metástases?

Em autópsias foi constatado que aproximadamente 2% da população apresentam carcinomas subclínicos da tireóide, taxa que aumenta substancialmente entre os idosos. A constatação de que esta taxa é muito superior à incidência da doença - aproximadamente 3/100.000 habitantes-, sugere que a maioria dos carcinomas subclínicos permaneça assintomática. Diante destas evidências, parece que a doença subclínica não precisaria de tratamento. Porém, uma vez feito o diagnóstico de carcinoma, a indicação da tireoidectomia é unânime entre os cirurgiões.

A incidência do carcinoma papilífero aumentou na última década, mas a mortalidade permaneceu inalterada. Atualmente desconhecemos o impacto da doença subclínica na incidência e na mortalidade do câncer diferenciado da tireóide. Será que os nódulos impalpáveis devem ser considerados anormais, uma vez que estão presentes em grande parte da população? Embora a morbi-mortalidade do tratamento seja baixa nos centros especializados, a tendência em diagnosticar pacientes com doença subclínica impõe uma reflexão sobre o risco-benefício do tratamento.

Atualmente o câncer da tireóide subclínico deve ser tratado, mas talvez não devesse ser tão procurado, lembrando um provérbio alemão: uma pessoa saudável é uma pessoa mal investigada.

Oncologia de Cabeça e Pescoço: o paradigma da formação profissional.

Sérgio Altino Franzi

A incidência do câncer acompanha o envelhecimento populacional. A magnitude dessa doença é consequência das mudanças globais que alteraram a situação das pessoas, quer pela urbanização e industrialização acelerada, quer pelo novo modo de vida e consumo.

O SUS registrou 423 mil internações por neoplasias malignas e 1,6 milhão de consultas ambulatoriais em oncologia no ano de 2005. Neste período foram tratados, mensalmente, 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial, sendo que nesses últimos cinco anos, ocorreu um aumento expressivo no número de pacientes com câncer, atendidos pelas Unidades de Alta Complexidade do SUS, para a utilização de medicação de Alto Custo e tratamento de segunda e terceira linha. Em 2004, a mortalidade por câncer representou 13,7% de todos os óbitos no Brasil, ficando atrás das doenças do aparelho circulatório (27,9%). Em 2006, foram registrados em nosso País, 13470 (8%) casos novos de câncer de cavidade oral.

No tocante ao tratamento convencional de pacientes portadores de neoplasia de cabeça e pescoço com cirurgia e radioterapia, as taxas de sobrevida ainda permanecem insatisfatórias. Os motivos estão relacionados à falha no controle loco-regional, recidiva sistêmica e segundo tumor, nos quais o procedimento cirúrgico ou mesmo a radioterapia, poderiam causar profundas alterações funcionais, psicológicas e estéticas. Esta situação faz com que o paciente, uma vez orientado e informado, possa querer um tratamento menos convencional no controle da doença.

Num momento em que as alternativas não estiverem limitadas a resolução cirúrgica, o diferencial de sucesso dependerá da inclusão ou associação de quimioimunoradioterapia, por parte do cirurgião de cabeça e pescoço. Esta decisão terapêutica deverá ser pautada pela experiência e pela atuação clínica oncológica desse especialista. A compreensão das características clínicas oncológicas, nas neoplasias da cabeça e pescoço, inclui renovação, mudanças e associações terapêuticas com a intenção de melhorar a qualidade de vida e aumentar o controle loco-regional e a distância. O tempo dirá se as decisões foram acertadas, pois, como já disse Leonardo da Vinci “a verdade é sempre confirmada pelo tempo”,

Mas como garantir as condições adequadas para a formação cirúrgica e clínica, em oncologia, dos especialistas em cabeça e pescoço? A nossa intenção é ampliar a discussão sobre a formação do oncologista na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço tendo com modelo o pré-requisito em cirurgia geral (dois anos), programa de bases da oncologia (um ano), atividades assistenciais, pesquisa e produção de trabalhos científicos, com duração de dois anos. No meu ponto de vista, devem ser incluídos, rodízios pelos serviços de oncologia clínica (quimioterapia), radioterapia, biologia molecular em cabeça e pescoço. O crescente interesse do cirurgião de cabeça e pescoço no campo da biologia molecular dos tumores, junto com sua natural inclinação ao trabalho assistencial, pode combinar-se e manifestar-se em novos enfoques de trabalho científico e pesquisa.

Cabe aqui uma paródia à citação do Times, de 18 de maio de 2007. Posso escrever, em relação ao paciente portador de câncer avançado de cabeça e pescoço sem indicação cirúrgica ou radioterápica, que o preparo do especialista esbarra num trilema: (1) a honestidade do especialista e participação junto ao paciente não lhe parecerá brilhante; (2) especialistas brilhantes e participativos, a este paciente, não lhe parecerá honesto; (3) e se este colega cirurgião de cabeça e pescoço honesto e considerado brilhante, a este paciente, não lhe parecerá participativo.

Pode-se afirmar que este novo século reserva, para a oncologia de cabeça e pescoço, uma mudança de paradigma em relação à formação dos especialistas. A demanda, o atendimento de um número cada vez maior de pacientes - dois casos novos por ano para cada 1000 habitantes (INCA 2006) - e a renovação em relação à possibilidade de tratamentos, métodos, técnicas reconstrutoras, equipe multidisciplinar, qualidade de vida e a “trilogia” quimio/imunoterapia, radioterapia e cirurgia implicam um novo modelo de desempenho das atividades dos cirurgiões de cabeça e pescoço. E o nosso compromisso atual é o de oferecermos aos jovens médicos o conhecimento essencial do câncer de cabeça e pescoço para que a especialidade não seja temida ou considerada difícil, com a idéia de que podemos ajudar o paciente com trabalho honesto, participativo do começo ao fim e se possível brilhante nas decisões que somente o tempo e os modelos nos ensinam.

CONTRIBUIÇÃO DA AVALIAÇÃO VIDEOFLUOROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO NO PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS.

Ana Paula Brandão Barros

A deglutição envolve estruturas com diferentes funções. É uma função vital, e que se alterada pode acarretar diversos problemas para o indivíduo. Cinco são as fases que compõe a fisiologia da deglutição (antecipatória, preparatória, oral, faríngea e esofágica). Por ser uma função altamente complexa, tanto a avaliação como o diagnóstico requerem um conhecimento especializado da anatomia das estruturas envolvidas e da neurofisiologia da deglutição. Sabe-se que qualquer alteração que comprometa a correta seqüência fisiológica do transporte do bolo alimentar da boca até a entrada no estômago pode ser considerada disfagia.

É evidente a evolução na área da disfagia nas duas últimas décadas. A disfagia foi considerada e citada por muito tempo simplesmente como um sintoma de diversas alterações. Porém, o conceito foi ampliado e se tornou além de um sintoma, também uma alteração que atraiu a atenção de diversas especialidades, devido ao seu impacto na vida dos pacientes.

A evolução tecnológica permite a ciência evoluir global e especificamente proporcionando uma intervenção de melhor qualidade. E em relação à disfagia, por anos a avaliação clínica embasou o diagnóstico e a terapêutica, porém, já é sabido nos dias atuais que em muitos casos a avaliação clínica não é suficiente para um diagnóstico e tratamento adequado. Os limites da avaliação clínica foram apontados por meio da realização da videofluoroscopia da deglutição, exame considerado complementar à clínica da deglutição.

A videofluoroscopia da deglutição também chamada de videodeglutograma ou deglutição com bário modificado é uma avaliação completa no que diz respeito à visibilidade de todas as estruturas e fases da deglutição. É um exame que consiste em uma imagem radiológica dinâmica registrada em fita de vídeo ou DVD.

A indicação deste exame ultrapassa o objetivo diagnóstico e também contribui para o entendimento do grau das alterações encontradas e sua respectiva etiologia, o que fortalece o planejamento terapêutico, que passa a ser baseado em imagem funcional. Tamanhas são a importância e a qualidade das informações captadas por meio deste exame que eu questiono o conceito de complementaridade à avaliação clínica.

A principal indicação para a realização da videofluoroscopia, do ponto de vista fonoaudiológico, é a necessidade da descrição detalhada da fase faríngea da deglutição. Observar todo o trajeto do bolo alimentar e compreender a causa e a repercussão da alteração diagnosticada é sem dúvida a indicação primária para um diagnóstico preciso e um planejamento terapêutico mais focado.

Profissionais especializados nesta avaliação utilizam o momento do exame para um arsenal de perguntas e estratégias, como provas terapêuticas, para uma intervenção focada. A adaptação de consistências, quantidades, viscosidade, temperatura, posturas e manobras de proteção e limpeza podem e devem ser avaliadas durante o exame, desde que, o paciente não seja exposto por muito tempo à radiação.

Se o avaliador tiver amplo conhecimento na área é possível fazer as correlações imediatas dos sinais observados, das queixas referidas e da provável alteração que acarreta este quadro, para se testar com segurança, as estratégias selecionadas e verificar se as mesmas são eficazes para o planejamento terapêutico.

A avaliação videofluoroscópica da deglutição pode ser realizada e interpretada de acordo com a observação desde a captação do bolo até a entrada dele no estômago. E o laudo do exame deve descrever as alterações da motilidade orofaríngea, a presença da estase e da penetração e/ou aspiração e o grau da alteração de todos estes eventos.

A simples descrição dos achados no exame não oferece material suficiente para a compreensão da causa da alteração e não auxilia no planejamento do tratamento. É necessário que seja compreendido o porquê das alterações. Não basta diagnosticar que o paciente apresenta aspirações durante a deglutição, mas sim compreender se o fator causal é a presença de redução da elevação e anteriorização da laringe, alteração do fechamento glótico, alterações sensoriais e/ou alterações respiratórias, por exemplo.

Alguns protocolos de avaliação e diagnóstico foram testados e publicados com a intenção de padronizar a intervenção. Obviamente todos têm seus aspectos positivos e negativos, o que não tira o valor e a contribuição clínica e científica dos mesmos. A dificuldade na padronização é principalmente baseada na experiência de cada Instituição que tem demanda de diferentes patologias. No Hospital Heliópolis são utilizadas a escala de severidade da disfagia de O’Neil, descrita em 1999, e a escala de penetração e de aspiração de Rosenbek de 1996, para caracterizar os referidos eventos1,2. Apenas nos casos de pacientes que foram submetidos à laringectomia total as escalas acima citadas são inadequadas e para este grupo de pacientes utiliza-se a escala criada por Zerbinatti em 20043.

A videofluoroscopia da deglutição é um excelente exame para a investigação da disfagia que permite ampliar o conhecimento e favorecer diretamente o paciente disfágico no seu tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14:139-145, 1999.
2) Rosenbek JC, Robbins J, Roecker EB, Coyle JL, Wood JD. A penetration –aspiration scale. Dysphagia. 11:93-98, 1996.
3) Zerbinatti FAB. Avaliação videofluoroscópica da deglutição após laringectomia e faringolaringectomia total [Monografia]. São Paulo: Fundação Antonio Prudente;2004.

A NECESSIDADE DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER DA CABEÇA E PESCOÇO.

Otavio Alberto Curioni

Aproximadamente 400 novos casos de câncer de cabeça e pescoço são registrados no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, SP, a cada ano. A incidência da doença tende a aumentar com a idade e cerca de 70% dos casos estão na faixa etária entre 50 e 60 anos.

As taxas de sobrevida global em cinco anos são variáveis segundo o sítio do tumor. Em geral, pacientes com diagnóstico em estádio precoce da doença tem melhor chance de cura ou maior sobrevida. Entretanto, no nosso meio, a maioria dos pacientes procura recurso médico com doença em estádio avançado e a maior sobrevida é alcançada apenas se o diagnóstico e o tratamento forem estabelecidos o mais rápido possível.

Diretrizes de tratamento para o câncer da cabeça e pescoço em todos os estádios fazem-se necessárias, porém, não dispomos de boas evidências oriundas de estudos randomizados controlados para guiar-nos na proposta terapêutica. A tomada da melhor decisão clínica possível envolve um tipo de integração entre informação científica e modelos científicos, com experiências clínicas e, talvez mais amplamente, compreensão cultural e experiências de vida, pois podem se tratar de pessoas com crenças, vontades e situações diferentes, de modo que apenas um modelo de tomada de decisões que leve em conta o maior número de fatores envolvidos estaria sendo justo com essas pessoas, em pré-determinadas áreas geográficas.

Não é possível simplesmente utilizar uma fórmula, mas deveria ser desenvolvido um senso para considerar o significado das circunstâncias particulares dos pacientes e de suas doenças. Neste sentido, a implantação de diretrizes voltadas para um público alvo específico, com base em metodologia científica associada às vivências pessoais, poderia melhorar os resultados dos pacientes.

O protocolo de tratamento do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia – versão 2010, não visa servir de padrão ouro para os cuidados com câncer da cabeça e pescoço. Os padrões de cuidados são determinados com base em todas as informações clínicas disponíveis para um caso individual e estão sujeitos aos avanços do conhecimento cientifico e tecnológico. Tais recomendações servem para substanciar o julgamento final que deve ser feito por profissionais responsáveis com decisões clinicas relacionadas a procedimento clinico particular ou plano de tratamento. Este julgamento deve ser estabelecido após a discussão das opções com o paciente, considerando-se o diagnóstico e as escolhas de tratamento possíveis.

Real impacto da metástase regional no carcinoma epidermóide do andar inferior da boca.

Abrão Rapoport

No carcinoma epidermóide da cavidade bucal, a presença de linfonodo metastático no pescoço é indicação de comportamento agressivo. De forma esquemática, a instalação da doença metastática depende da capacidade do hospedeiro de confinar a lesão primária, das características primárias e de invasão da neoplasia e da adaptação da célula metastática no tecido alvo.

O objetivo final do tratamento do carcinoma espinocelular da boca é o controle da neoplasia e de sua disseminação regional, levando o paciente a uma maior sobrevida livre de doença. Para que isto ocorra, há que se propiciar maior radicalidade e um campo cirúrgico onde a extensão do mesmo atenda às necessidades oncológicas desta neoplasia maligna. Para tanto, há que se considerar o padrão de metastatização nos pacientes submetidos aos diferentes tipos de esvaziamentos cervicais (radicais, modificados ou eletivos) para o carcinoma epidermóide da boca onde os níveis preferenciais são: nível I (submento e submandibular), nível II (jugular superior), nível III (jugular médio), sendo que os níveis IV (jugular baixo) e V (espinais) são envolvidos em apenas 3% dos pacientes N0 (ausência de linfonodos clínicos metastáticos). Ao fim desta consideração, há que se definirem marcadores anatômicos para estes níveis de disseminação, tais como:

I - acima do hióide.
II - abaixo do ventre posterior do digástrico
III - abaixo da bifurcação da artéria tireoidiana superior
IV - nível da artéria tireoideana superior
V - bordo posterior do músculo esternocleidomastoideo e espinal

Considerando referências anatômicas e dos níveis preferenciais de acometimento dos linfonodos metastáticos, o esvaziamento radical clássico de Crile ficou restrito às neoplasias com envolvimento de todos os níveis, sendo progressivamente substituído pelo esvaziamento modificado. Vale considerar que os métodos por imagem (ultra-sonografia com agulha fina, tomografia computadorizada, ressonância magnética e mais recentemente o PET-CT) podem eventualmente subsidiar a propedêutica palpatória, sugerindo diferentes modalidades do esvaziamento.

A partir destas considerações, algumas citações rebatendo estudos comparativos em pacientes T1 N0 M0, revelam taxas de recidiva iguais nos esvaziados e não esvaziados, ocorrendo diferenças significativas no pacientes T2, T3, T4 N0 M0. Nestes pacientes, apesar da sobrevida global ser igual, a sobrevida livre de doença é maior nos pacientes que foram tratados cirurgicamente através dos diferentes esvaziamentos cervicais, o que nos leva a considerar um eventual estadiamento biológico.

Quanto ao tratamento do câncer de boca para os casos N0, vários autores concluem que os diferentes tipos de esvaziamentos são equivalentes na avaliação das recidivas fora do campo cirúrgico, e que a quimioterapia e a radioterapia pós-operatória não modificam a sobrevida livre de doença. Isto permite afirmar que, apesar dos avanços na seleção de agentes quimioterápicos com sucesso inconteste em algumas áreas, no carcinoma epidermóide avançado de boca, isto não ocorre.

Imagem com FDG-PET consegue predizer evolução no câncer de cabeça e pescoço.

Ricardo Pires de Souza

No congresso “JOINT ECCO 15 e 34th ESMO” realizado em Berlim, de 20 a 24 de setembro de 2009, Farrag e colaboradores apresentaram, sob a forma de pôster (n0 8523), os resultados da avaliação do FDG-PET na predição da evolução de 58 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, submetidos ao exame antes do tratamento radioterápico, com ou sem quimioterapia.

No resumo, publicado no European Journal of Cancer (EJC, vol. 7, n.2, p. 477), os autores descreveram um valor de corte para a medida semi-quantitativa do SUVmax, índice que traduz a parte metabolicamente mais ativa do tumor. O valor de corte de 7,92 no SUVmax separou os pacientes em dois grupos: um com SUVmax alto e outro baixo. A sobrevida global em três anos foi de 80%, no sub-grupo com SUVmax baixo contra 54% no outro grupo, enquanto que a sobrevida livre de doença foi de 83% contra 41% entre os grupos, com melhor evolução no grupo com valor baixo. Os pacientes que morreram apresentaram um valor médio de SUVmax de 9,16 e os que sobreviveram, uma média de 7,32. Em análise multivariada o SUVmax se mostrou como o único fator significante na determinação da evolução dos pacientes.

Devido ao número limitado de participantes, os próprios autores sugerem novo estudo com aumento da casuística para definir com maior eficácia o papel deste valor de corte do SUVmax. Se de fato for possível correlacionar a atividade metabólica dos tumores de cabeça e pescoço e a medida do SUVmax com a evolução dos pacientes, em tratamentos não cirúrgicos (e por que não também nos casos cirúrgicos?), os terapeutas passarão a ter um parâmetro prognóstico valioso. No entanto, outras evidências científicas devem ser apresentadas antes que este fato possa ser aceito integralmente.